PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
KECAMATAN SILAT HILIR
DESA RUMBIH
Alamat : Jln. Bangun Jaya, Km. 197 Kode Pos : 78773
Email : desarumbih@yahoo.com
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ...................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Contoh Kecamatan Contoh Kabupaten Contoh, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Warga Negara :
Alamat :
Orang tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Contoh Kecamatan Contoh Kabupaten Contoh, sesuai data di atas dan berkelakuan baik
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
|
|
Desa Contoh, 29 Juni 2020 Kepala
Desa Contoh, |

Comments
Post a Comment